Divisions Family Family Court Services programa de orientacion la mediacion Mediation Intake Form (Español) Mediation Intake Form (Español) In this section Family Family Law Filing Family Court Services Mediation Zoom Links Intro Complete toda la información a continuación. Cuando haya completado todos los elementos, presione Enviar Información de Partido Número de caso Nombre Nombre De Pila Segundo Nombre Apellido Sufijo Direccion de envio Direccion de envio Direccion de envio 2 Ciudad Estado - None - Alabama Alaska American Samoa Arizona Arkansas Armed Forces (Canada, Europe, Africa, or Middle East) Armed Forces Americas Armed Forces Pacific California Colorado Connecticut Delaware District of Columbia Federated States of Micronesia Florida Georgia Guam Hawaii Idaho Illinois Indiana Iowa Kansas Kentucky Louisiana Maine Marshall Islands Maryland Massachusetts Michigan Minnesota Mississippi Missouri Montana Nebraska Nevada New Hampshire New Jersey New Mexico New York North Carolina North Dakota Northern Mariana Islands Ohio Oklahoma Oregon Palau Pennsylvania Puerto Rico Rhode Island South Carolina South Dakota Tennessee Texas Utah Vermont Virgin Islands Virginia Washington West Virginia Wisconsin Wyoming Alberta British Columbia Manitoba New Brunswick Newfoundland and Labrador Nova Scotia Northwest Territories Nunavut Ontario Prince Edward Island Quebec Saskatchewan Yukon Codigo postal País - None - Afghanistan Albania Algeria American Samoa Andorra Angola Anguilla Antarctica Antigua & Barbuda Argentina Armenia Aruba Ascension Island Australia Austria Azerbaijan Bahamas Bahrain Bangladesh Barbados Belarus Belgium Belize Benin Bermuda Bhutan Bolivia Bosnia & Herzegovina Botswana Bouvet Island Brazil British Indian Ocean Territory British Virgin Islands Brunei Bulgaria Burkina Faso Burundi Cambodia Cameroon Canada Canary Islands Cape Verde Caribbean Netherlands Cayman Islands Central African Republic Ceuta & Melilla Chad Chile China Christmas Island Clipperton Island Cocos (Keeling) Islands Colombia Comoros Congo - Brazzaville Congo - Kinshasa Cook Islands Costa Rica Croatia Cuba Curaçao Cyprus Czechia Côte d’Ivoire Denmark Diego Garcia Djibouti Dominica Dominican Republic Ecuador Egypt El Salvador Equatorial Guinea Eritrea Estonia Eswatini Ethiopia Falkland Islands Faroe Islands Fiji Finland France French Guiana French Polynesia French Southern Territories Gabon Gambia Georgia Germany Ghana Gibraltar Greece Greenland Grenada Guadeloupe Guam Guatemala Guernsey Guinea Guinea-Bissau Guyana Haiti Heard & McDonald Islands Honduras Hong Kong SAR China Hungary Iceland India Indonesia Iran Iraq Ireland Isle of Man Israel Italy Jamaica Japan Jersey Jordan Kazakhstan Kenya Kiribati Kosovo Kuwait Kyrgyzstan Laos Latvia Lebanon Lesotho Liberia Libya Liechtenstein Lithuania Luxembourg Macao SAR China Madagascar Malawi Malaysia Maldives Mali Malta Marshall Islands Martinique Mauritania Mauritius Mayotte Mexico Micronesia Moldova Monaco Mongolia Montenegro Montserrat Morocco Mozambique Myanmar (Burma) Namibia Nauru Nepal Netherlands Netherlands Antilles New Caledonia New Zealand Nicaragua Niger Nigeria Niue Norfolk Island Northern Mariana Islands North Korea North Macedonia Norway Oman Outlying Oceania Pakistan Palau Palestinian Territories Panama Papua New Guinea Paraguay Peru Philippines Pitcairn Islands Poland Portugal Puerto Rico Qatar Romania Russia Rwanda Réunion Samoa San Marino Saudi Arabia Senegal Serbia Seychelles Sierra Leone Singapore Sint Maarten Slovakia Slovenia Solomon Islands Somalia South Africa South Georgia & South Sandwich Islands South Korea South Sudan Spain Sri Lanka St. Barthélemy St. Helena St. Kitts & Nevis St. Lucia St. Martin St. Pierre & Miquelon St. Vincent & Grenadines Sudan Suriname Svalbard & Jan Mayen Sweden Switzerland Syria São Tomé & Príncipe Taiwan Tajikistan Tanzania Thailand Timor-Leste Togo Tokelau Tonga Trinidad & Tobago Tristan da Cunha Tunisia Turkey Turkmenistan Turks & Caicos Islands Tuvalu U.S. Outlying Islands U.S. Virgin Islands Uganda Ukraine United Arab Emirates United Kingdom United States Uruguay Uzbekistan Vanuatu Vatican City Venezuela Vietnam Wallis & Futuna Western Sahara Yemen Zambia Zimbabwe Åland Islands Proporcione una direccion donde pueda recibir correo de manera segura Fecha de Nacimiento Número de teléfono Correo electrónico Correo electrónico Confirmar correo electrónico Preguntas sobre Mediación ¿Hay otros adultos viviendo en su casa? Sí No Proporcione su nombre, edad y relación. ¿Tienes hijos que viven contigo de una relación diferente? Sí No Proporcione Nombre, Edad y Escuala Por favor, califique qué tan coperativos son usted y el otro padre. Muy cooperativo A veces Raramente Nunca cooperativo ¿Cómo comunica la información sobre los niños al otro padre? En persona Hablar por teléfono Mensajes de texto Correo electrónico Otro: (por favor descrive) Describa como te comunicas... En promedio, ¿con qué frecuencia se comunica con el otro padre? 1-2 veces al mes 1-2 veces por semana 1-2 veces al día Otro... En promedio, ¿con qué frecuencia se comunica con el otro padre? Describa brevemente su horario actual de crianza/horario de visitas: ¿Cómo le va a sus hijos con su horario actual de crianza / visitas? ¿Tiene alguna preocupación con respecto a la seguridad de los niños mientras pasan tiempo con el otro padre? Sí No En caso afirmativo, marque todo lo que corresponda: Abuso de Sustancias Abuso de Alcohol Descuido Antecedentes de Abuso Infantil Uso de disciplina inapropiada Otro… Por favor especifica ... ¿Le preocupa que el otro padre consuma drogas o alcohol? Sí No En caso afirmativo, favor de explicar las preocupaciones: ¿Sus hijos tienen alguna necesidad educativa especial, emocional o de salud? Sí No En caso afirmativo, favor de explicar sus necesidades ¿El otro padre ha abusado de usted de alguna manera? Sí No Si abusa de usted, marque todas las que correspondan. Si usted es víctima de violencia doméstica, si lo solicita, los mediadores se reunirán con las partes por separado y en momentos separados. Te acoso Te golpea, patea, empuja o muerde Te a ahogado o estrangulado Abuso sexualmente de usted Te a amenazodo con lastimarte o matarte Otro… Describa otros abusos... ¿Tiene actualmente o ha tenido una orden de restricción contra el otro padre? Sí No Proporcione Condado, numero de caso y fecha de emision. Si usted es víctima de violencia doméstica, si lo solicita, los mediadores se reunirán con las partes por separado y en momentos separados. Si usted es víctima de violencia doméstica, si lo solicita, los mediadores se reunirán con las partes por separado y en momentos separados. ¿Los Servicios de Bienestar Infantil están investigando actualmente a cualquiera de los padres? Sí No Explique brevemente la investigación de CWS This question is for testing whether or not you are a human visitor and to prevent automated spam submissions. Leave this field blank